Verwijsformulier tandprothetiek

Voor een verwijzing kunt u het onderstaande formulier invullen. Wij nemen contact op met uw patiënt om een afspraak voor een intakegesprek in te plannen. Na dit gesprek zal, mits juist geïndiceerd, een afspraak gemaakt worden voor behandeling.
Gedurende het gehele traject wordt u per email geïnformeerd over de voortgang. Ons beleid is dat wij nooit patiënten overnemen van verwijzend tandartsen. U ziet de patiënt na de behandeling dan ook altijd terug.

Uiteraard worden alle gegevens vertrouwelijk en volgens de richtlijnen van de AVG behandeld.


Onze gekwalificeerde tandprotheticus behandelt alle patiënten op het gebied van tandprothetiek. Voor alle vormen van protheses, frames en overkappingsprotheses op implantaten kunt u patiënten verwijzen. Hij zal zowel de patiënten behandelen als het techniekwerk in eigen beheer vervaardigen.


Uw gegevens
Patiëntgegevens