Verwijsformulier mondhygiëne

Voor een verwijzing kunt u het onderstaande formulier invullen. Wij nemen contact op met uw patiënt om een afspraak voor een intakegesprek in te plannen. Na dit gesprek zal, mits juist geïndiceerd, een afspraak gemaakt worden voor behandeling.
Gedurende het gehele traject wordt u per email geïnformeerd over de voortgang. Ons beleid is dat wij nooit patiënten overnemen van verwijzend tandartsen. U ziet de patiënt na de behandeling dan ook altijd terug.

Uiteraard worden alle gegevens vertrouwelijk en volgens de richtlijnen van de AVG behandeld.


Kliniek voor Tandheelkunde Kuipershaven heeft een team mondhygiënisten en daardoor geen wachtlijst. Uw patiënt zal op korte termijn geholpen worden.

U kunt uw patiënt doorverwijzen voor:

  • Parodontiumstatus
  • Initiële parodontale therapie (indien nodig met anesthesie)
  • Nazorg parodontale therapie
  • Gebitsreiniging (indien nodig met anesthesie)
  • Bacteriologisch onderzoek
  • Behandeling gevoelige tandhalzen
  • Instructie mondhygiëne
  • Voedingsadvies
  • Fluoride applicatie
  • Bleken
  • Wij waarderen het zeer als u aangeeft wat de reden van de verwijzing is. Ook relevante medische (tandheelkundige) gegevens en bijvoorbeeld röntgenfoto’s waarop goed het botverlies ten opzichte van het element is te beoordelen worden op prijs gesteld.

    U kunt van ons de volgende rapportages verwachten: na intake, na herbeoordeling, na evaluatie en bij bijzonderheden.

    We zullen de begroting van de voorgenomen behandeling altijd doornemen met de patiënt.


    Uw gegevens
    Patiëntgegevens
    © Copyright 2020 Kliniek voor Tandheelkunde Kuipershaven | Ontwerp door Complete Cloud